問　診　表　　平成　　　年　　　月　　　日

ご氏名　（フリガナ）

現在どのような症状がありますか？（○を付けてください）

・熱がある（　　　　　　℃）　・寒気がする　・咳が出る　・痰がでる　 　・鼻水が出る　・のどが痛い　・関節が痛い　・体がだるい

・お腹が痛い　・上腹部　・下腹部　・わき腹（右　・左） 　 ・吐き気がある　　吐いている（１日に　　　回）・食欲がない　・胸やけがする 　・ゲップが出る

下痢（１日に　　　　回）　　　　便秘（　　　　日に１回）　　血便　　　血尿

痛みがある　　　・頭　・胸　・背中　・腰　・その他（　　　　　　　　　　　　　） 　めまいがする　　かゆみがある

その他　（本日の診療の目的、健康診断の再検査、医療相談など簡単にお書き下さい）

現在、治療中の病気はありますか？　　　　いいえ　　　　　はい

病名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　医院名：

現在、服用中の薬はありますか？

薬剤名：

今までに大きな病気や、けがをしたことがありますか？　　　いいえ　　はい

いつ頃：　　　　　　　　　　　　病名：

薬や食べ物のアレルギーはありますか？　　　　　　　　　　　いいえ　　はい

その他に何かご相談、ご希望があれば、ご記入ください

〒453-0801　愛知県名古屋市中村区太閤1-22-13

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